1. 内容の入力

第３９回乳房超音波技術更新講習会 申し込み

全体講義をe-learningで実施する部にお申し込みいただく方は、e-learningが視聴できることを必ず事前にご確認ください。
e-learningの詳細および視聴環境の確認は（こちらより）ご確認ください。 　　　　　　　　　　

必須

パソコンでe-learning環境確認画面を開き、再生できましたか？

　

必須

録音されている音声を聴けましたか？

　

必須

ミニテスト終了し確認画面まで確認できましたか？

　

必須		 　

更新講習会で評価Cもしくは評価Dにより、再評価目的で受講の方は「再評価目的」を選択してください。

必須
必須 お申込状況によっては、日曜午後の開催を検討いたしますので、23日(日)午後の参加可否につきましてもご記入ください。
この講習会は講義をe-learningで行います。
e-learning受講環境が整っていないため、お申し込みいただくことができません。
e-learningでない別の講習会にお申し込みいただくか、e-learningの受講環境をご準備のうえ改めてお申し込みください。　
ご理解のほどよろしくお願いいたします。

必須

必須
　歳

必須

必須		 　

選択した内容で、入力いただく項目が変わります。

必須

必須

必須

今後の連絡先として、案内など郵送させていただきます。

　

必須		 〒

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正してください。


市町村:
番地　:
ビル名:

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※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

必須		 〒

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正してください。


市町村:
番地　:
建物名:

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※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

必須

こちらのメールアドレスに、選考結果・受講案内などのご連絡をいたします。必ずご連絡が取れるアドレスをご登録ください。
【注】e-learning受講時のIDとなるため、施設の共有アドレスは不可


確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー＆ペーストはできません。


※半角英数字でご入力ください。

（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
わかる範囲でご入力ください。
1.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
会場番号：
2.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
会場番号：
3.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
会場番号：
その他連絡事項などご記入ください。 前回と姓、所属などが異なる場合は記載ください。
中止もしくは延期になった講習会へ、受講料を払込済みの方はその旨記載ください。
　　
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。
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