1. 内容の入力

第28回乳房超音波技術講習会 申し込み

こちらは通常講習会のお申し込みフォームです。
更新講習会のお申し込みは、超音波技術更新講習会(こちらより)お申込ください。

今回の講習会は、事前にオンライン講義:e-learning(9講義(約200分)+6演習(約300分)+章末問題)を受講いただく講習会となります。
受講申込は、次の条件を満たした方のみ申込可能といたします。
e-learningの視聴環境の確認は(こちらより)ご確認ください。
必須

パソコンでe-learning環境確認画面を開き、動画再生と音声を確認できましたか?

 
必須

章末問題(ミニテスト)を実施し確認画面まで確認できましたか?

 
この講習会は全体講義をe-learningで実施いたします。
e-learning受講環境が整っていないため、お申し込みいただくことができません。
e-learningでない別の講習会にお申し込みいただくか、e-learningの受講環境をご準備のうえ改めてお申し込みください。 
ご理解のほどよろしくお願いいたします。
必須  

※再評価目的とは
有資格者が更新講習会で評価Cもしくは評価Dであったため「再評価目的」で受講の方の応募目的。

必須
必須
 歳

必須

必須
 

選択した内容で、入力いただく項目が変わります。


必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。


必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。


必須

お申し込みの本講習会の連絡先として、受講票などを郵送いたします。

 

必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正してください。


市町村:
番地 :
ビル名:
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※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。


必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正してください。


市町村:
番地 :
建物名:
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※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

必須

こちらのメールアドレスに、選考結果・受講案内などのご連絡をいたします。必ずご連絡が取れるアドレスをご登録ください。
【注】e-learning受講時のIDとなるため、施設の共有アドレスは不可


確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー&ペーストはできません。


※半角英数字でご入力ください。
受講詳細を送付するメールアドレスになります。

(但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。)

乳房超音波検診従事者で必須  
精検施設あるいは診療における乳房超音波検査従事者で必須  
乳房超音波経験必須 過去3年間超音波検査を行なった症例数  回
日本超音波学会認定超音波検査士で必須  
超音波検査士の専門分野必須
講習会受講経験の有無必須

日本乳がん検診精度管理中央機構主催あるいは共催を受講したことがありますか?

※2012年までにJABTS主催あるいは共催の乳房超音波講習会の受講歴も含みます。

 
過去に受講した講習会必須

受講したことがある方は受講した乳房超音波講習会についてご記入ください。
(複数回受講の場合も1回の記載で可)

受講日 :
講習会名:
場 所 :
会場番号:
超音波画像の提出可否必須

原則、本講習では超音波検査をよりよく行うために、個別の評価とアドバイスも重視しており、
ご自身で検査を施行した(あるいは施設の)乳房超音波画像をご提出いただきます。
当機構の個人情報保護方針をご確認のうえ、提出可否ご回答ください。
個人情報保護方針はこちら

個人情報保護方針を確認し

超音波画像を  

検診超音波有資格者氏名の公開必須

今講習会でA,B評価を得た場合には、HPへの氏名公表を承諾されますか。
検診超音波有資格者氏名の公開について詳細はこちら

 
必須 ※当てはまる項目を“チェック”してください。
日本乳癌検診学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本医学放射線学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本放射線技術学会に所属(日本放射線技師会を含む)
日本医学物理学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属
いずれの学会にも加入していない
その他連絡事項などご記入ください。 前回と姓、所属などが異なる場合は記載ください。
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。
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