1. 内容の入力

第８回乳房超音波医師試験（試験のみ） 申し込み

こちらは評価のランクアップを目的とする「試験のみ」のお申し込みフォームです。
認定更新を目的とされる方は、超音波医師更新講習会（こちらより）お申込ください。


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選択した内容で、入力いただく項目が変わります。

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今後の連絡先として、案内など郵送させていただきます。

　

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こちらのメールアドレスに、選考結果・受講案内などのご連絡をいたします。必ずご連絡が取れるアドレスをご登録ください。


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（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
過去に受講した講習会

過去に受講した超音波講習会についてご記入ください。
　　　　　　(複数回受講の場合も１回の記載で可)

受講日　：
講習会名：
場　所　：
会場番号：
試験のみも受けられた方はその試験

過去に受験した「試験のみ」についてご記入ください。
　　　　　　(複数回受講の場合も１回の記載で可)

受験日　：
講習会名：
場　所　：
会場番号：
講習会を受けずに「試験のみ」を受験するの場合、所持する資格 ※当てはまる項目を“はい”にしてください。
超音波専門医（乳腺）
超音波専門医（総合）
検診超音波有資格者氏名の公開必須

今試験でA,B評価を得た場合には、HPへの氏名公表を承諾されますか。
検診超音波有資格者氏名の公開について詳細は【こちら】

　
その他連絡事項などご記入ください。 前回と姓、所属などが異なる場合は記載ください。
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。
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