マンモグラフィ技術試験

第109回マンモグラフィ技術試験申し込み

希望試験会場・日時（第１希望）
希望試験会場・日時（第２希望）

氏名必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
ふりがな必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
年齢	歳
所属必須	あり　なし送付先を選択してください。選択した内容で、入力いただく項目が変わります。
所属（施設名）必須
所属（部署名）必須
連絡先必須	今後の連絡先として、案内など郵送させていただきます。勤務先　自宅
勤務先住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
自宅住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
自宅電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。 ※半角英数字でご入力ください。受講詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
応募目的必須

試験でA・Bランクに認定された場合の名簿公表について必須

今までに受講した日本乳がん検診精度管理中央機構主催または共催の講習会を記入
（最新の受講歴を必ず記入してください）

記入欄が足りない場合は備考欄にご記入下さい。

1.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

2.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

3.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

その他連絡事項などご記入下さい。

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。

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