マンモグラフィ読影試験

1. 内容の入力

第120回マンモグラフィ読影試験申し込み

応募目的必須
希望試験日時（第１希望）必須
希望試験日時（第２希望）必須

氏名必須
ふりがな必須
年齢	歳
ご所属（施設名）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
ご所属（専門科）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
勤務先住所（連絡先住所）必須今後の連絡先にさせて頂きます。案内など郵送希望先が異なる場合は、最下部の「その他連絡事項」へ連絡先住所等入力してください。	Japan 〒 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。郵便番号を入力すると市区町村が自動的に表示されますが、番地・ビル名などは入力してください。表示された市区町村が異なる場合は修正してください。 ※所属なしと答えた方は自宅住所を入力してください。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。 ※所属なしと答えた方は自宅電話番号または携帯電話を入力してください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
緊急連絡先（携帯番号）必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー＆ペーストはできません。 ※半角英数字でご入力ください。受験詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

専門科

a.外科
b.放射線科
c.産婦人科
d.その他

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。
貴施設の読影システム	ハードコピー診断(フィルム診断) ソフトーコピー診断(モニタ診断) 併用ハード/ソフトコピー診断(モニタ/フィルム診断混在)
最後に受講した日本乳がん検診精度管理中央機構(精中機構)主催または共催の講習会、ランクアップ試験を記入。（いずれか日にちの新しい方を記入。）	西暦講習会名場所評価　　：
その他連絡事項などご記入ください。	認定時と姓、所属などが異なる場合は記載ください。振込確認後の受験票の郵送先は申し込み勤務先です。郵送希望先が申し込み勤務先と異なる場合のみ、郵送希望先をご記入ください。

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