下記内容を入力して内容を必ず送信してください。 申込みメールが届いた時点で、『申込み受付受理』となります。 振込先に振込確認をもって、『申込み受付完了』とさせていただきます。 ※必須項目は必ず入力してください。 ※記入もれがございます場合、不明箇所の確認が必要な為、発送に時間がかかります。
※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
※半角英数字でご入力ください。 依頼の受付確認を送付するメールアドレスになります。今後のお知らせもこちらにお送りいたします。 （但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
測定希望日は、お申込み受付完了後（測定サービス料金振込後）の1ヶ月以降を記入下さい。
※お申込とガラス線量計の送付先が異なる場合はご記入ください。
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